Полис откроет все двери?

Что такое система обязательного медицинского страхования (ОМС), с чем связан процесс обмена страховых полисов, какие права дает полис застрахованному и какие обязанности возлагает? Об этом и многом другом мы попросили рассказать директора межрайонного филиала фонда ОМС Наталью Россуканую и начальника управления ОМС Дирекции медицинского страхования Московской области страховой компании «Макс-М» Максима Птицына.

– Наталья Михайловна, что представляет собой система обязательного медицинского страхования?

– Системе ОМС двенадцать лет, она появилась в тот период, когда экономика России переходила к рыночным отношениям. Прежде всего, она является разновидностью системы социального страхования, перед которой поставлена задача защиты человека. Граждане России, независимо от места проживания и получаемых доходов, имеют равные права на бесплатную, качественную медицинскую помощь.

Система ОМС предусматривает ежемесячное внесение взносов на оплату медицинских услуг, оказываемых гражданам. За работающего человека средства перечисляет предприятие, учреждение, организация независимо от их форм собственности из своего фонда оплаты труда. Другая группа населения – неработающие. К ней относятся дети со дня рождения и до окончания школы, студенты очных форм обучения, неработающие пенсионеры и временно неработающие граждане, которые стоят на учете в центре занятости. Эта группа финансируется из бюджета Московской области.

Средства поступают ежемесячно, но используются в случае, когда кто-то из застрахованных нуждается в медицинской помощи. И здесь вступает в силу первый принцип, когда «здоровый платит за больного». Второй принцип – независимо от того, какие доходы имеет гражданин, при необходимости медицинская помощь оказывается ему по единым тарифам и в полном объеме; то есть, когда «богатый платит за бедного».

– Кто является участниками системы ОМС?

– Это страхователи – предприятия и подмосковные власти, и застрахованные – граждане. Участниками также являются фонды ОМС, которые собирают денежные средства и расходуют их на оплату оказанной помощи, страховые медицинские организации, во Фрязино это страховая компания «Макс-М», медицинские учреждения, предоставляющие медицинские услуги. Все участники системы ОМС связаны между собой договорными отношениями.

– Максим Сергеевич, каковы функции страховщика в системе ОМС?

– Они сводятся к реализации некоторых положений закона и прав граждан на бесплатную медицинскую помощь. Сразу оговорюсь, что речь идет о помощи, которая оказывается в рамках Программы обязательного медицинского страхования. Данный нормативный документ разрабатывается на уровне правительства субъекта федерации, в нашем случае – это правительство Московской области.

Если говорить о функциях страховой компании, то необходимо отметить ее большую роль в работе по защите прав застрахованных лиц и по самому процессу страхования. Для этого при дирекции создан экспертный отдел, который проверяет выставленные счета за пролеченных больных и оценивает качество медицинской помощи. Есть определенный порядок, который позволяет более детально изучить качество медицинской помощи. И, как правило, более глубокий анализ дает конкретное представление о качестве того или иного направления медпомощи.

– Во Фрязино начался обмен страховых полисов старого образца на новые. Наталья Михайловна, с чем это связано и есть ли время у тех, кто еще не заменил свой документ?

– Замена полисов старого образца на новый идет с 2004 года. С чем это связано? Как уже было сказано, система ОМС существует двенадцать лет. За это время несколько раз менялись правила и программа ОМС, у многих граждан сами полисы (а это просто бумажная форма) пришли в негодность, обветшали. Часть полисов являются недействительными. Если у человека меняется место жительства, место работы, фамилия, имя или отчество, его медицинский полис подлежит обязательной замене. Кроме того, за время существования системы ОМС в Московской области сменились страховые компании, которые обслуживали неработающих граждан. Поэтому необходимо заменить полисы, а значит привести в порядок регистры (списки) застрахованных, где очень четко изложены все данные на каждого гражданина.

Но хочу успокоить жителей нашего города, срок замены полисов старого образца продлен до июля 2006 года. Если и к этому моменту будет необходимость вновь продлить процесс, то это будет сделано.

– Может ли врач отказать в приеме пациенту, который сегодня предъявляет старый медицинский полис?

– Ни в коем случае! Сам договор страхования по данному гражданину остается в силе. Меняется просто форма. Так что полис старого образца действителен. Процесс замены постепенный, волноваться не стоит.

– Максим Сергеевич, как организован процесс обмена полисов, в частности, во Фрязино?

– В вашем городе работает территориальный отдел страховой компании «Макс-М», он расположен на первом этаже городской поликлиники. Сейчас мы действительно столкнулись с большим количеством обращений, люди стоят в очередях, нервничают. Еще раз повторю, если ваш полис содержит достоверную информацию, то есть остались неизменными фамилия, имя, отчество, место жительства и работы, то этот документ является действительным. И у вас есть время спокойно, без лишних волнений поменять его.

Врач не имеет права отказать в приеме пациенту со старым полисом. В случае возникновения каких-либо конфликтных ситуаций, следует обращаться в территориальный отдел. Наши специалисты решат проблему незамедлительно.

– Для чего же вообще нужен полис обязательного медицинского страхования, какие права он дает застрахованному и какие возлагает на него обязанности?

– Медицинский полис – это документ, подтверждающий, что в отношении гражданина заключен договор об обязательном медицинском страховании. То есть человек имеет право на получение медицинской помощи, гарантированной Программой ОМС (за исключением высокотехнологических и дорогостоящих методов лечения, которые оказываются в клиниках федерального подчинения или научно-исследовательских центрах).

Каждый застрахованный имеет право выбора лечебного учреждения и лечащего врача. Но если говорить о Фрязино, то выбора как такового здесь нет, поскольку в городе лишь одна поликлиника и одна больница.

Для того, чтобы поменять лечащего врача, гражданин должен написать заявление на имя главного врача с просьбой прикрепить его к другому участку. Однако данное право человек может реализовать не чаще одного раза в год, при условии, что он проживает по одному и тому же адресу. Впрочем, гарантий, что это право будет реализовано на сто процентов, нет, поскольку действует модель здравоохранения, которая закрепляет за одним специалистом определенное количество людей. И если по субъективным оценкам люди кинутся от одного врача к другому, то он как специалист просто физически не сможет оказать качественную помощь. Поэтому одним из факторов реализации данного права является согласие самого врача взять на свой участок пациента.

Если у человека возникают объективные причины говорить о том, что его некачественно полечили, и этому есть доказательства, то пациент имеет право обратиться с жалобой либо в страховую компанию, либо к главврачу, либо в суд. В этом случае наши эксперты проведут глубокий анализ лечения. Страховая компания выступит на стороне застрахованного, как независимый эксперт.

Также каждый гражданин должен быть в полной мере информирован о своем лечении. Любое вмешательство врача производится только с согласия пациента. Исключение – когда человек находится в бессознательном состоянии.

Что касается обязанностей, то главное – нужно относиться к медицинскому полису, как к серьезному документу. Все изменения в жизни застрахованного должны быть в нем отражены.

– Наталья, Михайловна, если житель Фрязино работает в Москве, соответственно, медицинский полис ему выдан по месту службы, значит ли это, что он может бесплатно лечиться в столичных клиниках? И окажут ли ему бесплатно медицинскую помощь в его родном городе?

– Вопрос очень актуальный. Житель Фрязино, работающий в столице, получает московский медполис. Вместе с ним ему обязательно должны сказать к какой поликлинике (обычно она расположена рядом с местом работы) в соответствии с договором страхования он прикреплен. И четко надо понимать, что именно эта московская клиника является основным местом лечения гражданина. Если человек заболел, если ему надо пройти курс реабилитации, профосмотр или обследование, он спокойно идет в регистратуру, предъявляет полис и паспорт и бесплатно, в полном объеме, согласно Программе ОМС Москвы, получает помощь. Также при необходимости, по направлению врача этой поликлиники, он может пройти курс лечения в столичной больнице.

Но рассмотрим такой случай, когда житель Фрязино, имеющий московский полис, проснулся утром и понял, что заболел. Он имеет полное право обратиться в городскую поликлинику, а при необходимости по направлению врача пройти лечение в больнице. Повторю, что обращаться во фрязинскую  поликлинику за бесплатной помощью, работающий в Москве гражданин, может только при острых состояниях и обострениях хронических заболеваний.

Если возникают какие-либо проблемы, их не нужно решать на уровне регистратуры. Со своим московским полисом и паспортом необходимо обратиться к заведующему отделением, либо главному врачу, либо к специалисту страховой компании «Макс-М».

– Но в жизни встречаются и другие ситуации. Например, к живущей во Фрязино бабушке приезжает из другого города внук. Как быть, если ребенок заболел?

– Главное, чтобы у ребенка был полис. При остром состоянии больного он дает полное право на бесплатное лечение в любой точке России, но в объеме той территориальной Программы, которая действует в данном субъекте федерации.

Если же период проживания ребенка у бабушки будет длительным, то можно и нужно с письменным заявлением обратиться в детскую поликлинику к главному врачу и попросить приписать ребенка к этому лечебному учреждению. Отказа быть не должно.

– Наталья Михайловна, может ли житель нашего города, имеющий фрязинский полис, получить направление на бесплатное лечение в специализированные клиники Московской области и Москвы?

– Я расскажу о том, что гарантирует медицинский полис и договор с компанией «Макс-М». Например, пациенту по рекомендации лечащего врача необходимо провести такое диагностическое обследование, как томография, ядерно-магнитный резонанс или другие исследования, которые не могут быть сделаны во фрязинской ЦГБ. Доктор имеет право направить своего пациента с фрязинским полисом в МОНИКИ, МОНИАГ и другие учреждения. С выданным направлением, паспортом и полисом ОМС гражданин может пройти обследование и даже курс лечения в Москве.

Марина Индык

Еженедельная газета г. Фрязино «Ключъ» № 48 (760), 7—13 декабря 2005 г.